Nombre-Izena:

Apellidos-Abizenak:

DNI-NAN:

Fecha nacimiento-Jaiotze eguna:

Colegio-Elkargoa:

Alava Bizkaia Gipuzkoa

Nº colegiado-elkargokide z:

Tfnos.-Tfnoak.:

E-mail:

Dirección-Helbidea:

Localidad-Herria:

D.P.-P.C.:

Empresa-Lantegia:

Desea inscribirse en la Asociación "Ingeniería para la Cooperación-Lankidetzarako Ingeniaritza" abonando una cuota anual (en euros) de:

(Aportación anual deseada. El mínimo son 50 euros/año)

Nº Cuenta-Kontuaren zb.:

Otra c/c-Beste k.:

(Introduzca los 20 digitos/20 zenbakiz bete)

Fecha/Data:

FICHA DE INSCRIPCION - INSKRIPZIO FITXA

La que utilizan en el Colegio

(para miembros de los Colegios-Elkargokideentzat)